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Site de consommation

Date de mise en service souhaitée Ce champ est requis

Point de livraison par Référence PRM (Réf à 14 chiffres qui commence par 748 ou 999) Ce champ est requis

Coordonnées du client Professionnel

Si vous êtes un professionnel (mentions obligatoires)

Raison sociale

Code NAF

N°TVA Intra

N°SIRET

Domiciliation RCS

Capital

Nom contact

Fonction

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Civilité Sélectionnez... M. Mme M./Mme

Nom Le champ "Nom" est requis.

Prénom Le champ "Prénom" est requis.

Adresse exacte Le champ "Adresse exacte" est requis.

Code postal Le champ "Code postal" est requis.

Ville Le champ "Ville" est requis.

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Téléphone mobile Veuillez entrer un numéro de téléphone valide

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Coordonnées de facturation

Cochez cette case si les coordonnées de facturation sont identiques aux coordonnées du client

Civilité Sélectionnez... M. Mme M./Mme

Nom

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Prix et description de l’offre TRV (tarif réglementé de vente)

Offre souhaitée Option Base Option Heures Creuses

Puissance souhaitée 3 kVA 6 kVA 9 kVA 12 kVA 15 kVA 18 kVA 24 kVA 30 kVA 36 kVA

Votre situation

Une des valeurs suivantes doit être sélectionnée

Vous emménagez sur le site

Électricité coupée Non Oui

Puissance ancien contrat 3 kVA 6 kVA 9 kVA 12 kVA 15 kVA 18 kVA 24 kVA 30 kVA 36 kVA

Relevé du compteur au jour de la signature du contrat (pour une tarification simple, ne remplir que la case HP)

HP (heures pleines)

HC (heures creuses)

Il s'agit d'une première mise en service sur le site, le site n'ayant jamais été alimenté

Consuel obtenu Non Oui

Type d'installation Monophasé Triphasé

Durée du contrat et paiement

Une des valeurs suivantes doit être sélectionnée

Contrat soumis à un engagement de 12 mois

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Une des valeurs suivantes doit être sélectionnée

Prélèvement automatique mensuel selon échéancier

IBAN Veuillez saisir un IBAN valide

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Règlement par prélèvement

IBAN Veuillez saisir un IBAN valide

BIC Veuillez saisir un BIC valide

Autre mode de règlement (Chèque, virement...)

Votre pièce d'identité (JPG, PNG ou PDF - 5 Mo maximum)

Droit de rétractation

Je souhaite que la fourniture d'électricité soit réalisée avant la fin du délai de 14 jours et renonce à vouloir exercer mon droit de rétractation

J'ai bien pris en connaissance d'avoir renoncé à mon droit de rétractation.

Acceptation des conditions

J'atteste souscrire en tant que professionnel employant moins de 10 personnes et réalisant un chiffre d'affaires inférieur à 2 millions d'euros, et j'accepte les Conditions Générales de Vente applicables. Vous devez accepter les conditions pour continuer.

Je consens à ce que l’ensemble de mes données, incluant mes données personnelles le cas échéant, soient traitées et utilisées par GAZELEC aux fins d’élaboration et de transmission d’une offre commerciale de fourniture d’énergie adaptée, ainsi qu’au suivi, à la négociation et à la souscription de ladite offre. Ce consentement est requis pour le traitement de votre demande.

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